Objednávka zásilkového výdeje

Úspěšně odesláno

Prosím, přepište kód SÚKL a množství uvedené na poukazu.

Zadejte SÚKL kód required field

Zde z poukazu opište správný SÚKL kód.

Číslo pojištěnce required field

Zadejte své číslo pojištěnce.

Počet

Počet nesmí být prázdný nebo nula, z poukazu opište číslovku.

Datum vystavení required field

Datum vystavení poukazu nesmí být starší 30 dnů.

- povinný údaj

Prosím, pokračujte vyplněním vašeho příjmení, jména a adresy z poukazu.

Příjmení a jméno required field

Napište zde své příjmení a jméno.

Ulice a č.p. required field

Město

PSČ

- povinný údaj

Před odesláním formuláře si prosím důkladně ověřte všechny zadané informace.

Pro poskytnutí dalších informací a dalšího postupu se s vámi spojíme pomocí telefonního čísla nebo e-mailové adresy, které zadáte níže.

Zadejte kontaktní email required field

Napište zde svůj email.

Zadejte kontaktní telefonní číslo required field

Napište zde své telefonní číslo bez předvolby a mezer.

Poznámka

Souhlasím se zpracováním osobních údajů nezbytných k provedení zásilkového výdeje required field

- povinný údaj

Zdravotnické potřeby MAXIMED

Slezská 2127/13 (250 metrů od Náměstí Míru)
120 00 Praha 2
Tel.: +420 607 159 953
E-mail: info@maximed.cz

Provozovatel: MAXIS a.s.
IČO 25675893, IČZ: 02990150
DIČ: CZ25675893
MAXIS, a.s. (vedená u Městského soudu v Praze, spisová značka B 5421)